犬の里親面会お申し込みフォーム - NPO法人犬と猫のためのライフボート

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感染症対策をしながら面会を行っております

新型コロナに関する最新情報や社会的状況から、感染症対策をしながら面会を行っております。具体的には下記の通りです。

皆様にお願いしていること

面会は1時間に1家族様までとさせていただきます。
面会予約は前日までにお願いいたします。※最長28日後まで
ご家族に咳・高熱などの症状がみられる場合は面会をお控えください。
※入場時に非接触の体温測定をお願いしております。
※当日症状がみられる場合は入場をお断りする場合があります。
マスク着用でのご来場をお願いします。
アルコール消毒液と手洗い場を用意しています。入退場時にご利用ください。

施設で実施していること

スタッフはマスク着用で接客しております。
1日1回の体温測定をしています。
面会棟の換気をしています（換気扇常時ONと随時の窓開け）
飼育施設では動物の感染症のまん延を防ぐため、平時から強力な消毒を行っております。

*は入力必須項目です。

面会について

面会場所

アニマルシェルター（千葉県柏市）

*日時

空き日程

日付	13:00	14:30
12/04日	×	×
12/05月	○	○
12/06火	○	○
12/07水	○	○
12/08木	○	○
12/09金	○	○
12/10土	×	○
12/11日	○	○
12/12月	○	○
12/13火	○	○
12/14水	○	○
12/15木	○	○
12/16金	○	○
12/17土	○	○
12/18日	○	×
12/19月	×	○
12/20火	○	○
12/21水	○	○
12/22木	○	○
12/23金	○	○
12/24土	○	○
12/25日	○	○
12/26月	○	○
12/27火	○	○
12/28水	○	○
12/29木	○	○
12/30金	○	○
12/31土	○	○
「×」および「－」は受付できません

リアルタイム更新ではありません。入れ違いで日時の変更をお願いする場合がありますので予めご了承ください。

必ず希望時間にチェックを入れてください（複数選択可）。選べない時間は満員です。日にちも出来るだけ第2希望までご記入ください。
1時間あたり1家族様までお受けしております。なお時間枠を超えての面会はできませんのでご協力をお願いいたします。

*第1希望日時 13:00 14:30

必ず希望時間にチェックを入れてください（複数選択可）。選べない時間は満員です。

第2希望日時 13:00 14:30

*当日の交通手段自家用車電車バスタクシーその他

※連れ帰りやすいようお車でのご来場をおすすめしています。

*当団体での面会は初めてですか？引き取ったことがある面会したことがある初めてお引き取りいただいたことがある場合は、犬番号をご記入ください。※ご不明の場合は空欄で大丈夫です。

お申込される方について

※満20歳に達している主たる飼育者についてご記入ください。

*氏名姓名

*ふりがな姓名

ご連絡先自宅TEL 携帯TEL FAX *メールアドレス

ご家族について *ご本人を含む家族・同居人数 *皆様の年齢

お住まいについて

*ご住所〒住所建物名

※賃貸住宅や集合住宅の場合は、ペットの飼育条件が明記された契約書や規約等のコピーをご提出ください。

*住居形態一戸建て集合住宅

*ペット規約ペットの飼育が可能な持家ペットの飼育許可が明文化されている賃貸物件ペット不可物件

*ペットの制限制限なし頭数制限あり大きさ制限ありその他制限あり

※規約に制限が明記されておらず、中型犬を飼うことや飼育頭数等に心配がある場合は、追加の書類提出をお願いすることがあります。

後見人について

※主たる飼育者が60歳を超えていて、子犬希望の場合には必ずご記入ください。

氏名姓名

ふりがな姓名

年齢続柄

住所飼育者に同じ〒住所建物名

飼育者に万が一のことがあった場合、どのように対応される予定ですか？飼育者宅で飼育する後見人宅で飼育する里親を探すその他

面会への同行後見人が同行します後見人は同行できません

※同行できない場合は子犬の譲渡はできませんので予めご了承ください。（見学は可能です）

動物の飼育経験について

*これまでに犬の飼育経験がありますか？なしあり一部家族にあり飼っていた時期

今現在動物を飼っている場合はその子についてご記入ください。

犬猫

ワクチン接種は済んでいますか？済んでいるまだの子がいる

不妊手術は済んでいますか？済んでいるまだの子がいる

狂犬病予防は済んでいますか？（犬のみ）済んでいるまだの子がいる

その他の動物

面会と今後の飼育について

*面会の主な目的縁があれば引き取りたいまずは相談・見学したい

*面会人数

※犬との今後の生活のため、必ず主たる飼育者か後見人が面会にお越しください。

飼育環境について

*住環境市街地郊外田園地帯

*飼育環境室内室外

*留守について留守日数留守時間（最大）

希望する犬について子犬成犬オスメスその他の希望（性格・犬番号など）トライアル飼育を希望する希望犬番号（少年犬・成犬のみ）

※入れ違いでご希望の子に里親が決まることがあります。その場合も個別のお知らせは出来かねますのでご了承ください。

*飼育が困難になった場合について

飼い主を失った犬の運命は悲惨です。私たちはそういう犬たちを数多く見てきています。もちろん将来にわたって絶対大丈夫という方はいませんが、将来飼えなくなってしまう可能性は高くないのか？そうなってしまったらどうするか？事前にご家族皆様でよくご相談いただくようお願いします。

同居の家族が飼育する別居の家族が飼育する後見人が飼育する里親を探す特に考えていないその他

通信欄（ご不明な点などお気軽にご記入ください）

アンケートにご協力ください

もしよろしければ下記のアンケートにもご回答ください。今後より良い活動をするための参考にさせていただきます。

犬を飼おうと思った理由をご自由にご記入下さい

ライフボートを知った場所・きっかけは何ですか？友人知人の紹介ネット検索他のウェブサイトでよろしければ詳しく教えてください

ライフボート以外に、犬の引き取り先として検討したり、実際に行ったり見たりした場所があれば教えてください。里親募集掲示板保健所やセンター個人の保護犬他の団体ペットショップその他よろしければ詳しく教えてください

改めてご確認ください

貴団体の定める譲渡条件に同意します。犬の出生が不明であること、先天的・後天的な疾患の可能性があること、中型犬以上のサイズに成長することなど、引き取りにあたってのリスクに同意します。プライバシーポリシーに沿って個人情報が利用されることに同意します。

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作成：2020年3月31日／更新：2020年8月3日